编者按：
近日，经商国家卫健委，国家医保局就徐明非委员“取消医疗机构药品耗材采购 ‘两票制’”的提案作出回复，引发行业关注。浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿围绕“两票制应该坚持还是取消？”这一问题撰写此文，欢迎读者共同讨论。
“两票制”是药品集中采购中，对参与集采的药企提出的准入要求，国务院文件明确的是 “推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的两票制”。
01
药品流通与票制
从一般理论上说，两票制较之一票制，给了较多的市场选择；两票制较之三票及以上的多票制，减少了采购流通环节，也就降低了社会采购的总成本，是有利于经济的。
实际上，如果没有外力干预，几票制是由经济运作自然形成的。
笔者曾做过了解：在国家没有明确时，按销售金额计，大约有1%的药品销售实行一票制，60%的药品销售实行两票制，其他则实行三票及以上票制。而且这是企业自愿、理智、经济的选择。
有的采购或因药品采购量小，或因医院采购品种多，或因接收点点多面广、运输配送不便，其最低成本的选择并非一票制或两票制，而是三票制或更多票制。
药厂和医院也存在同样的问题，如果一律采用一票制或两票制，或会提升采购成本、增加采购工作量，甚至降低采购效果。
鉴于此，在两票制推行之后，很快，各地实事求是地做出了例外处理——对一些特殊的药品集采，允许增加票制。
简单地说，这些特殊政策针对的是：同一企业集团；境外企业的国内总代理；上市许可持有人；重大突发事件发生时；省政府确认的农村偏远地区、少数民族地区；省政府确认的临床必需且使用量小的药品。
这就解决了绝大多数因采用两票制而造成的新的问题。
实际上，实施了药品集中带量采购之后，药品在采购中的实际流通耗费已经与几票制无关。
计划经济时期，药品按某个价格出厂，通过若干环节到达医院，环节越多，票制越多，也就加价越多。这时候，减少票制就是降低成本，精简流通环节就是压缩流通费用。
而在集中带量采购的药品流通环节中，计划经济时期的层层批发、层层加价早已不复存在。如前所述，两票制相关政策未推出时，实际已是企业自愿、理智、经济的主流选择。
集中带量采购之后，药品终端销售价被固定，不因票制增多和流通费用的增加而增加。集采的采购价保证药品送到医院，相当于国际贸易中的到岸价。那么，无论药品生产企业通过几票制最后送达、无论药品生产企业支付多少流通费用，都与医院无关，也都与医保无关。医院只负责认定所收到药品的品种、数量、外包装、收货期，医保只负责按医院的认定支付集采确定的药价。
如果药企认为一票（或两票）最便宜，自然选择一票（或两票），如果药企认为多票最便宜，自然选择多票。这完全取决于何种票制的综合花费最少，取决于经济的内在需求。没有一家药企会特意人为增加票制、增加支出。
02
坚持还是取消？
两票制加上集采主体准入限制，给药品批发企业，特别是中小规模批发企业带来了业务限制，作为原来药品流通的中心环节，它们逐渐丧失了传统的业务主阵地，促使其实施生产经营转型。
基本方向有三个：
一是转为大型药品生产企业的营销公司；
二是转为一个或几个大型药品零售连锁企业的采购公司，或直接开办批零兼营的药品零售连锁企业；
三是利用自身的业务人才、业务人脉、业务渠道，开办药品物流企业。同时，市场药品批发业务也开始向大型批发企业集中。
两票制原先设想的目的是降低流通成本，不过在促进产业转型、促进企业高效发展等方面，反收到了意料之外的效果。
药品集中带量采购，抓住了药品销售的关键和要害，不仅解决了采购价格问题，也解决了票制问题。
目前，国家组织带量采购的药品只有294种，只占医院化学药生物药年采购金额的35%，相信随着今后集采覆盖面扩大，效果会更好。
所以，两票制是不是还需要坚持？是不是应该马上取消？真的不是很重要了。
原先设计的两票制宏观效果是整合流通领域、精简流通环节、治理药品市场不正之风，已经圆满达到；原先设计的两票制的微观效果是压缩药品终端消费价，借助于药品集中带量采购，也已经圆满达到。
一开始实施两票制时产生的弊端，通过此后的变通例外处理，已经基本不存在。
因此，现在取消两票制，意义不大；继续坚持两票制，也没有什么明显的不妥。
笔者认为，一个政策的推行，只需要按照国务院要求“推行”，即鼓励、支持，并坚持现有实事求是的务实例外政策，而不要“强制”，即可。
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